Conférence canadienne sur le littoral 2001

FORMULAIRE D’INSCRIPTION

Nom:   Homme  Femme
Institution/Compagnie: 
Adresse: 
Ville:     Province ou État:  
Code postal:  
Téléphone:  Télécopieur: 
Courriel:  


Veuillez compléter le formulaire ci-bas, tous les prix sont en argent canadien.

Inscription après le 15 mars Inclut une année de cotisation à l’Association, les comptes rendus de la conférence (disponibles au moment de l’inscription).
Réception, repas, pause-café et banquet.
@ $375
 =  $


Inscription – Étudiant Inclut réception, repas et pause-café.
@ $175
 =  $


Billets additionnels pour le banquet Jeudi, 17 mai.
@ $65
 =  $


Copies additionnelles
des comptes rendus
Disponibles à l’inscription.
@ $100
 =  $


Excursion
Berthier/Montmagny
Limite de 45 personnes.
@ $45
 =  $


Hébergement en résidence Inclut literie, serviettes, stationnement.
(40$/nuit taxes comprises).
@ $40
 =  $


COMMENT VOULEZ-VOUS PAYER?
Carte de crédit   Numéro de carte de crédit:
Visa ou Mastercard seulement
Chèque              à l’ordre de: Conférence canadienne sur le littoral 2001
Argent comptant
Envoyez le formulaire ainsi que le montant à:
Conférence canadienne sur le littoral 2001
Secretariat, INRS-Géoressources
C.P. 7500
Sainte-Foy (Québec), Canada, G1V 4C7
Fax: (418) 654-2615


Total:
 
Montant total (en argent canadien): 
$


IMPORTANT

Signature:

Nom en lettres moulées:

Title:  

Date: